各種様式 | ユーザーサポート | 黒耀の里 ゆいねっと

様式第6号

ケーブルテレビ施設休止届

年　　月　　日　　 　長和町長　様

〔申請者〕　　　　　　　 氏 名　　　　　　 　　㊞ （名義人との続柄　　　　　　） 住 所　　　　　　　 　電 話　　　　　　　 　長和町ケーブルテレビ施設の使用を休止したいので、長和町ケーブルテレビ施設条例第 15条の規定により届出します。

記 1　名義人氏名　　　　　　_㊞

2　休止場所　　　　　長和町　　　　　　番地

3　休止開始年月日　　平成　　　　年　　月　　日より

4　休止の種別　　　　テレビ　　　インターネット

5　休止の理由

6　休止手数料と料金についての同意

　　使用の休止及び再開（長和町ケーブルテレビ施設条例第15条）について、平成 年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しましたので、休止期間中の料金 の支払い及び再開時の休止再開手数料の支払いについて同意します。

　　　　　　平 成　　　　年　　月　　日